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医保之窗

一、就诊流程

1、城镇职工(居民)、新农合病人

       参保(合)人员持德阳市城镇职工(居民)基本医疗保险证、农合证、身份证等就医→首诊医生开具入院证→病员到出入院结算处办理住院手续并缴纳预交款(24小时内办好病人住院联网信息)→住院治疗(住院期间外出要请假,外出超过2小时视为挂床住院,其费用不予报销)→病员或家属持报账所需资料到出入院处办理出院手续→病员或家属确认费用并在清单上签字,领取补偿现金。

2、参加了生育保险的女职工,计划内怀孕的(有准生证)怀孕十周内在我院妇保科开具妊娠证明并领取两张妊娠登记表,填好所有表的内容→到职工本单位盖章→到相应的社保局盖章备案→持所需资料到我院妇保科领取就诊记录手册一张→到我院门诊收费处登记(根据就诊记录手册上的检查项目记帐,门诊记帐总费用不超过1000元,含以下检查费用:1、检查项目:B超2次、彩超1次、胎监5次、心电图12导联1次、产前检查10次。2、检验项目:血型1次、血常规Ⅱ、血常规Ⅰ各一次、肝、肾功各1次、尿十项3次、白带常规1次、RH血型检查1次,超出以上的检查项目自费)。如果孕检期间门诊未记账,则出院时凭门诊发票由我院垫付报账

二、住院病人入出院需带如下资料:

1、旌阳区新农合病人住院需带资料:身份证、户口本、农合证(产妇请再带上准生证)。

2、市、区城镇职工病人住院需带资料:身份证、德阳市(旌阳区)城镇职工基本医疗保险证。

3、市、区城镇居民病人住院需带资料:身份证、户口本、德阳市(旌阳区)城镇居民基本医疗保险证(产妇请再带上准生证、结婚证)。

4、城镇职工生育保险孕三月建卡需带资料:身份证、户口本、准生证、结婚证(旌阳区需带)、选择我院为生育定点机构并已到相应社保局备案的[妊娠登记表]。

5、市、区城镇职工生育保险住院需带资料:身份证、准生证、妊娠登记表(可在我院办理并到相应社保局备案)。

6、旌阳区民政局医疗救助一站式服务救助对象需带资料;身份证、户口簿、《旌阳区城镇(农村)医疗救助一站式服务申请表》报账起付线、报账比例及其他定额补助

三、各类人员保障政策

1、凡户口是德阳市旌阳区的农业户口,又参加了德阳市旌阳区的新型农村合作医疗的人员,在我院住院时,报账起付线(门槛费)为 400元,报账总金额=(住院总费用-门槛费-自费药品、自费治疗)× 75 %。自费药品、自费治疗的使用均要征得患者或家属的签字同意。

2、凡户口是德阳市旌阳区的农业户口,又参加了德阳市旌阳区的新型农村合作医疗的产妇,有产科并发症的,如会阴、阴道及宫颈裂伤、子宫破裂、子宫翻出、前置胎盘、胎盘早剥、妊娠高血压、产后出血、羊水栓塞、胎膜早破、羊水过少、胆淤、脐带绕颈、早产儿、巨大儿、子宫肌瘤、卵巢囊肿、支气管肺炎﹍﹍等等等等,其在我院报账总金额参照第一条,无并发症的,给予新农合定额补助300 元。

3、凡户口是德阳市旌阳区的农业户口的产妇,无论其有无生育指标、多胎生育、是否参加新农合,均享受农村孕产妇住院分娩补助500元。

4、参加了生育保险的德阳市市级单位及旌阳区区级单位的城镇女职工,享受以下优惠政策:

 ⑴有生育指标的,从怀孕起,如果选择我院作定点医疗机构,则享受门诊产前检查(可以记账)1000元及(住院分娩总费用-自费费用)的住院生育保险补助。分娩并发症和多胞胎生产不纳入包干范围,定点医疗机构报经社保部门同意后,按实际发生额向社保部门申报。分娩并发症社保局直接认定的包括:子宫破裂、产后大出血、子宫翻出、胎盘早剥、羊水栓塞。其他并发症需单独向社保局申报;有分娩合并症如剖宫产又一起做了子宫肌瘤、卵巢囊肿、子宫切除……等,则生育保险报账后,同时本人可以将发票复印件、出院证复印件、费用清单复印件、身份证复印件等资料报社保局住院结算科再报账。

⑵住院分娩后,可以持以下资料由单位或个人到同级社保局根据女职工所在单位上年度平均缴费工资按天数报5000﹎10000元的生育津贴:身份证、户口本、准生证、结婚证、出院证、结账发票个人保存联(红色)、婴儿出生医学证、妊娠登记表、社保申请表。

⑶参加了生育保险的男职工,其配偶如果无工作,则其配偶产前检查和住院分娩医疗补助的标准为:计划性剖宫产2000元/人;单胎顺产为1600元/人;分娩并发症和多胞胎生产由我院按产妇住院费用实际发生额向社保局申报,符合生育保险支付范围的,按50%予以支付。需准备以下资料:准生证、结婚证、出院证、结账发票报销联(兰色)、男女双方户口本身份证、女方户口所在地村(居)委会无工作证明、婴儿出生医学证、社保申请表。

⑷已婚女职工如果在我院门诊作了人流手术、安环、取环;住院引产;绝育及复通手术;其本人所在单位持发票到同级社保局享受定额报账:早孕医疗性流产(无痛人工流产)900元、安环45元、取环46元;中孕医疗性流产(米非司酮联合利凡诺引产)2000元/人;同时如果是计划内(即有准生证),因各种病理性原因引产的,还享受小月份15天、大月份42天的生育津贴,津贴标准由同级社保局根据女职工所在单位上年度平均缴费工资按天数及比例计算报账。休假天数为:人流手术14天、引产 42  天、住院分娩90--173天;绝育及复通手术按普通治病报账。

5、城乡居民大病保险:只要是参加了城乡居民医保的城镇居民和参加了新农合的农村居民、就自然、同时享受大病保险保障。参加人员在一年内单次或累计住院发生的合规医疗费用,在基本医疗(城镇居民医保或新农合)报销后,个人负担金额达到8000元以上的,由大病保险按以下比例报销:20000元以内报销比例为55%;20001元—100000元部分报销比例为65%;100000元以上部分报销比例85%,报销金额不设封顶线。

6、参加了社保的人员,德阳市市级及旌阳区区级单位的城镇职工,在我院的报账起付线均为 400 元;城镇居民及退休职工报账起付线均为 300 元;如果当年内多次住院,则从第二次开始门槛费依次下降100元,但最低不低于200元;城镇职工报账总金额=(住院总费用-门槛费-自费药品、自费治疗)× 每人的年龄大小、缴费年限长短的不同由社保局规定的报账百分比。城镇居民报账总金额=(住院总费用-门槛费-自费药品、自费治疗)×90%,退休职工报账总金额=(住院总费用-门槛费-自费药品、自费治疗)×每人的年龄大小、缴费年限长短的不同由社保局规定的报账百分比,自费药品、自费治疗的使用均要征得患者或家属的签字同意。

 四、 新生儿住院报账的相关政策及程序: 

(一)、婴儿父母双方或一方是农村户籍并已参保了新农合,按相关政策,新生婴儿随父母参合。

1、户籍在旌阳区,宝宝出院时,带上一方的旌阳区农村户口本、农合证、身份证及在我院办理的宝宝的出生医学证明在我院住院结算处直接办理报账。

2、户籍属外县(市)农村户籍,可以将宝宝的住院结算发票、出院证、费用清单、一方的农合证复印件、户口本复印件、出生医学证明复印件等资料拿回户口所在地的乡镇卫生院办理报账;

  (二)、婴儿父母的户籍是城镇户籍,则请在三个月内到相应社保局给宝宝购买城镇居民保险,并由婴儿的监护人到相应社保局给宝宝报账。

五、单病种付费项目

1、城镇居民生育包干报账金额为(包干经费剖宫产3900或顺产2200-门槛费300元)×≧90%的比例,即≧3240元或≧1710元的金额。

2、特需医疗服务产生的费用和基本医疗保险支付范围外的费用由参保人员承担。特殊病例向社保局申请,采取其他付费方式。

     医保科   唐老师      咨询电话:2503295

                                                                                                                                                                                                 2014年2月24日